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| 신청서식 |
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| 글쓴이 : 김동수 (211.♡.22.137)
날짜 : 13-01-30 16:44
조회 : 2076
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 20130130(안건)국가배상신청서 양식(10.5.20).hwp (14.0K), Down : 0, 2013-01-30 16:44:06 |
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[별지 제8호서식](앞 면)배상신청서신청인 성 명: (인) 주민등록번호:
주 소: (전화번호: )
직 업: 피해자와의 관계: 다음 에게 국가배상신청에 관한 일체의 권한을 위임함
위임인 성 명: (인)
대리인 성 명: (인) 주민등록번호:
주 소: (전화번호: )피해자 성 명: 주민등록번호:
주 소:
직 업: 기왕의 신체상해:사고개요 (상세한 것은 별지에 적음) 발생일시:
발생장소:
가해자 소속: 성 명:
사고내용:신청액 요양비 원 장례비 원
휴업배상 원 위자료 원
장해배상 원 재산손해 원
유족배상 원 기 타 원
합 계 원위 사고와 관련하여 이미 지급받은 금액내역금액지급일자지급자사전지급 신청액내역금액사 유
「국가배상법」 제12조에 따라 위와 같이 배상신청을 합니다.
년 월 일
수원지구배상심의회 위원장 귀하
구비서류 뒷면참조수수료없 음
210㎜×297㎜(보존용지(2종)70g/㎡)
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